孤独症共患情绪和行为障碍的识别和处理原则

苏州市立医院医院本部儿保科

刘晓瑛

课程内容

ASD共病问题的定义

ASD共患情绪和行为障碍发生率

ASD共患情绪和行为障碍识别时需要注意的几个问题

ASD常见的共患情绪和行为障碍和干预原则

ASD共病问题的定义

     美国神障碍诊断统计手册第五版（DSM-5）对ASD共病问题的说明：

1.ASD患者合并智力受损和语言结构障碍很常见，也常出现不能用ASD解释的精神病性症状；约70%的患者合并一种其他的精神障碍，约40%合并2种以上精神障碍。

2.共患其他症状和体征：如ADHD、癫痫、焦虑障碍和胃肠功能紊乱等若患者，既满足ADHD的诊断标准，又满足ASD诊断标准时。应给出两个诊断，相同的原则也适合于合并发育协调障碍、焦虑障碍和其他障碍的诊断。

3.出现下列医学情况时应特别记录，如：癫痫、睡眠障碍和便秘。

ASD共患情绪和行为障碍发生率

Lugnegard等对成年早期Asperger 患者进行了研究，结果合并抑郁和焦虑障碍的发生率分别为70% 和50% 。 ASD 和ADHD 关系更为特殊，ASD 合并ADHD比一般人群显著为高，几乎一半以上又满足ADHD的诊断标准。

Skokauskas 对68例ASD儿童进行了研究，结果45%患儿符合ADHD 的诊断，46%符合焦虑障碍的诊断标准，许多患者3种诊断标准都符合。                 

Amr对 60 例诊断为ASD的患儿进行了研究，结果 63% 有共病问题，其中共病焦虑障碍为 58% ，ADHD为32%，品性障碍23%。

Mattila对50例 9 ~ 16岁Asperger患儿进行了研究，结果74% 共患其他精神障碍，其中44%行为障碍，42%为焦虑障碍，26%为抽动障碍。

其它研究：ASD共患癫痫发生率为 30% ，出现胃肠功能紊乱的几率为9%~ 90%，平均为40% 。

ASD常见的共患病率

智力障碍50%

语言发育障碍目前没有共患病率的报道

多动注意力缺陷障碍41-78%

情绪障碍25-40%

癫痫11%-39%

饮食行为问题36%

睡眠紊乱80%

抽动障碍9%

其他挑衅性行为10-35%

ASD共病识别时需要注意的几个问题

诊断的遮蔽现象：即一种障碍的存在影响了对另一障碍的诊断。

鉴别诊断的重要性：由于共患疾病，症状之间有很多重叠，使鉴别诊断更为复杂和重要。

关注ASD患儿家族史：ASD正处于成长发育期，如有心境障碍、焦虑和抑郁或ADHD障碍的家族史者，出现这些障碍的风险将显著增加。

发育问题对共病的影响：有智力障碍的青少年ASD患儿有更多的终身心境问题，不同生长发育阶段出现差异的精神健康问题，如：12-39个月的ASD患儿多共病ADHD，童年后期多为焦虑和抑郁障碍。

在那些不能讲话或有语言缺陷的个体中，如果观察到例如睡眠障碍或进食的改变、挑衅行为增加的迹象，则提示应进行焦虑或抑郁的评估。

诊断标准

DSM-V  美国精神病学会颁布

          《精神障碍诊断和统计手册》第5版

ICD-10   世界卫生组织颁布

            《国际疾病分类》第10版

CCMD-3   中华医学会颁布

          《中国精神障碍分类方案与诊断标准》第三版 

ASD共患智能障碍

在既往的报道中典型孤独症共患智能障碍的比例高达75%。而在目前ASD中共患智能障碍的比例约有50%。

近年来不少国家儿童发育障碍的流行病学资料显示，ASD患病率的上升与智能障碍患病率下降呈正相关，如:Pulyak A等人的研究显示智能障碍的患病率的下降中有64.2%来自ASD患病率的上升。

当然部分5岁以内的患儿的智力水平由于不能完成相对可信的标准化测试，而在多个维度发育的里程碑有明确落后时，可能暂时不用智能障碍的诊断而使用全面发育迟缓（global developmental delay GDD）的诊断。

美国ADDM(Autism and Developmental Disabilites Monitoring）调查中显示8岁的ASD患儿中：32%IQ≤70；25%IQ=70 to 85；44%IQ>85。

我国可能存在的问题：

在ASD认识不足的地区，ASD可能被误诊为智能障碍。

在ASD早期诊断较为充分的地区，存在单一诊断ASD诊断而忽视智能障碍共患诊断的可能。

在一些已知病因的智能障碍患儿中，如脆性X综合征、结节性硬化、21-三体综合征、Angelman综合征（快乐天使综合征，也称安格曼综合征）等，也容易出现仅仅做出病因学诊断而不再根据行为特征考虑是否同时伴有ASD的诊断等情况。

ASD共患ID的处理原则

对已诊断为ASD的患儿，应常规评估其智能发育水平、社会适应能力，以判断是否共患智能障碍或GDD等问题，已完成多维度评估与诊断。

临床医师或心理学家完成多维度评估与诊断后，应及时提供康复训练人员参考，以制定适宜的教育和行为干预方案。

针对ASD共患智能障碍的治疗同样都可以教育行为干预为首选，当共患智能障碍或GDD时，训练的总体目标除了改善ASD核心症状、减少不适当行为外，还需增加促进语言、认知等智能水平的全面发展。

ASD共患ADHD的临床特征

临床上也经常做出共病诊断的部分原因是通过标准化的ASD治疗，其受损的注意力不被改善，而用ADHD药物治疗则有效。

国外研究显示:ASD患儿共病ADHD可发生于年龄12~39个月的孩子，且出现ADHD症状的几率很高症状的严重程度也足以给出ADHD的诊断。

尽管ASD症状是首发的，但二者症状的出现均在发育早期，筛查共病ADHD障碍最好在4-5岁。

家庭成员中若有ADHD将是共病ADHD的一个高风险因素。

高低功能的孤独症共病ADHD的几率均很高。与单一ADHD相比，ASD患儿出现的注意力缺陷更少；当二种障碍同时出现时，注意力方面与ASD是相似的。

ASD共患ADHD的干预原则

针对ASD共患ADHD轻和中度患儿首选行为训练来改善ASD和ADHD的症状，如应用行为分析（ABA）训练,以及适合高功能ASD儿童的执行功能训练。

药物治疗：当充分行为治疗后注意力缺陷、多动或冲动症状仍造成显著影响或共患严重的ADHD，应考虑转诊给予药物治疗，包括哌甲酯和托莫西汀，或非典型抗精神病药物，如利培酮、阿力哌唑。有50%-60%的患儿会有临床获益。

启动药物治疗前要排除环境因素的影响以及教育行为干预已经有效执行。药物选择时，要充分考虑患儿共患ADHD的症状特点，其他共患疾病以及躯体问题, 根据治疗目标、权衡利弊选择合适的药物，并定期监测药物治疗的效果及可能的副作用。

 ASD共患易激惹和问题行为的识别

易激惹：易激惹是指当患儿愤怒、受挫或痛苦时言语和动作上的爆发，这些突发状态常常被照管者称为“发脾气”“崩溃”“暴怒”。

问题行为：“是指攻击性行为”造成对他人，对自己或对财产的伤害或损失，ASD的攻击性行为包括：打、踢、咬、扔东西等伤害性和破坏性，68%的患儿有攻击行为，远远高于单纯智力障碍的患儿。ASD自伤行为常常表现为：撞头、打自己、抓绕自己、拔头发等，严重者的自伤行为可导致不可逆的损伤或死亡。25%以上的ASD患儿有自伤行为，在同等智力损害水平上，ASD患儿的自伤和他伤高于其他人群。

ASD易激惹和问题行为的主要影响因素

影响ASD患儿易激惹和问题行为（irritability/problem behavior,IPB）的因素众多，单纯的量表评定往往不足以反应易激惹和问题行为的严重程度，美国儿科学会相关指南中建议从以下五个维度进行评估：

共患躯体状况

缺乏功能性沟通

心理社会压力

不良的强化模式

伴发的情绪精神障碍

ASD共患IPB的处理原则

基层儿科医师应具备ASD共患行为障碍的识别能力，掌握基本的评估方法，对于ASD共患行为障碍的患儿，当行为干预、心理治疗无效或当地缺乏相应的医疗资源，且上述问题严重干扰了患者的学习、生活等社会功能时，应及时转诊，由专科医师根据病情给予必要的药物治疗。

提升社交能力是减少易激惹和问题行为的治本之策。

在破坏行为发生之时，应积极采取行为治疗或应用行为分析疗法（ABA）。应首先评估引发IPB行为的原因，了解行为的具体表现和行为的后果。然后根据具体情况，或者对前因进行干预，或者对问题行为给予替代训练，或对行为的后果进行干预。

如果行为干预效果不佳或无效，或攻击行为时患儿突发的病理性冲动，可酌情用药治疗。美国FDA批准利培酮和阿立哌唑治疗儿童ASD的易激惹、躯体攻击与严重发脾气为主的行为。

当行为障碍特别严重或门诊干预无效时，应积极调整治疗设置，给予更高强度的干预，如转至专科医院诊治，或者由门诊治疗转为住院治疗。

ASD共患焦虑和抑郁障碍的临床特征

ASD共患焦虑和抑郁多同时重叠出现，临床中常常将二者一起观察研究。

ASD患儿共患焦虑和抑郁障碍发生在儿童晚期和青少年期，尤其是首发急性焦虑和抑郁障碍多发生在青少年期，多见于智力正常的高功能ASD患儿。

具有下例特征的ASD患儿更易出现焦虑和抑郁障碍：自尊心差、学业不良、易被他人欺负。

ASD共患焦虑多为社交焦虑，部分原因可能是ASD本身就存在社交缺陷。分析ASD高患焦虑障碍的原因是患儿存在感觉高度过敏、社会暗示理解困难、心境调节能力差和交往缺陷有关。

共患焦虑障碍时往往有独特的行为层面上的表现，如：刻板行为增加等。

由于ASD患儿的认知和语言损害妨碍了他们自主报告焦虑的主观体验，同时ASD的部分症状与焦虑症状的重叠现象，诊断ASD共患焦虑障碍要比发育正常人群困难。

ASD共患抑郁障碍时，多不表现为抑郁核心症状（兴趣丧失和心境改变），而是表现为易激惹、脾气爆发和自伤行为。

ASD共患焦虑和抑郁障碍的处理原则

基层儿科医师应具备ASD共患焦虑和抑郁障碍的识别能力，掌握基本的评估方法，心理教育、与ASD儿童生活环境中重要人 物沟通是处理ASD共患情绪障碍的第一步。

有一定言语和认知能力的ASD共患焦虑患儿可以接受认知行为（CBT）， CBT内容包括：情绪识别训练、识别焦虑的具体症状、应对焦虑的情绪管 理（如放松技术）和逐级暴露。认知行为治疗可显著改善焦虑症状。

心理教育：可改善学校和家庭环境中重要人物之间的沟通。

药物治疗：上述问题严重干扰学习、生活等社会功能时，应及时 转诊，给予药物治疗。药物首选SSRIs类药物，如舍曲林、氟西汀、氟伏 沙明等。

当行为治疗、心理治疗无效或缺乏相应的医疗资源，且上述问题严重干扰了学习、生活等社交功能时，应及时转诊，由专科医师根据病情给予系统治疗。